小儿皮肤黏膜淋巴结综合征的症状是什么？小儿皮肤黏膜淋巴结综合征怎么治疗？

　　一 发病原因

　　1 尽管许多学者做了大量研究 川崎病的目前尚不清楚。但大量流行病学和临床观察显示 川崎病是由感染所致。鉴于这种自限性疾病所表现出的发热 皮疹 结膜充血 颈淋巴结肿大以及好发于儿童 爆发流行时明显的地域分布都提示其发病与感染有关。

　　2 然而 标准的和更先进的病毒及细菌的检测手段和血清学检查均无法确定微生物是致病的惟一原因。尽管最初曾报道有大量可能的感染因素 包括EB病毒 人类疱疹病毒6 7 人类细小病毒 耶尔森菌 但进一步的研究均无法证实。在日本及美国 由于在爆发流行期间曾有某些家庭有洗涤地毯的经历 所以家庭中的尘螨亦被认为是致素 同样这也是偶然才发生。其他多种环境因素亦曾被认为是致素 包括使用某些药物 接触宠物及免疫反应 但都未被确认。相反 对患有川崎病的儿童的免疫系统所进行的观察发现 这些儿童都存在较严重的免疫紊乱。在急性期 外周血的活性T细胞 B细胞 单核/巨噬细胞的数量均上升。同时也有证据表明淋巴细胞及单核/巨噬细胞的活化伴随有细胞毒素分泌的增加。除此以外 循环抗体的存在对血管内皮亦有细胞毒素的作用。

　　3 由此 以上的观察支持免疫系统的激活是川崎病的发病机制之一这一学说。根据通常的免疫活化程度 由细菌和病毒所含蛋白质引起感染所致的疾病 其共同的特征是这些蛋白质起类似超抗原的作用(如葡萄球菌的毒性休克综合征毒素 表皮剥落毒素 链球菌的致热外毒素) 于是超抗原的假说建立。超抗原与一般的抗原有许多不同。它们激活了多克隆B细胞促使T细胞增殖并分泌细胞毒素 这些作用是通过存在于抗原递呈细胞表面的蛋白质将抗原性直接递呈到组织相容性复合体Ⅱ(MHCⅡ)上 与通常免疫反应前的蛋白质摄取相反。一般有大量的细胞毒素分泌并推动疾病的进程。在超抗原假说中 那些类似超抗原的生物体寄生于易感宿主的胃肠道黏膜上并分泌毒素。有时 在川崎病患儿的咽部及直肠可发现单由葡萄球菌分泌的毒性休克综合征毒素-1 但大多数的实验均未发现。所以超抗原的假说还有待证实。

　　二 发病机制

　　川崎病的主要病理改变为血管炎 病理变化可分为4期：

　　1 Ⅰ期发病0～9天。主要病理变化为小血管炎 以小动脉全层炎 中大动脉周围炎常见 同时可见全心炎。此期易发生心律失常和心力衰竭 甚至发生心源性休克而死亡。

　　2 Ⅱ期发病10～25天。此期微血管炎和心脏炎减轻 但中动脉出现全层炎 以冠状动脉最明显 可发生动脉瘤和血栓栓塞 可因严重心力衰竭 心律失常 心肌梗死和冠状动脉瘤破裂而死亡。

　　3 Ⅲ期发病后28～40天。此期虽然小动脉炎和心脏炎消退 但中动脉内肉芽组织增生 内膜显著增厚 可有动脉瘤样扩张和血栓形成 可因心肌梗死而死亡。

　　4 Ⅳ期发病40天后。血管急性炎症完全消失 心肌瘢痕形成 中动脉狭窄 钙化 可出现缺血性心脏病。川崎病血管炎以冠状血管最严重 大多发生于病程2～3周 按受累的频率依次为左冠状动脉主干 左前降支 右冠状动脉主干 右旋支 而左回旋支受累极为罕见。病变类型包括冠状动脉扩张 冠状动脉瘤 冠状动脉狭窄或闭塞等。冠状动脉炎多致冠状动脉扩张(30％～50％) 其中一部分发展为冠状动脉瘤 是川崎病最严重的并发症。冠状动脉瘤的发病率为15％～30％(急性期未治疗者) 可单发或多发 远端动脉瘤常与近端动脉瘤并存 孤立性远端动脉瘤极其少见。冠状动脉瘤可呈囊状 梭状或管状。急性期后58％的动脉瘤可逐渐消退；若冠状动脉瘤持续存在 可发展为冠状动脉狭窄 闭塞 导致缺血性心脏病或心肌梗死等 少数发生瘤体破裂。川崎病并发冠状动脉瘤的高危因素有：男性 大于1岁；热程大于16天或反复发热；白细胞大于30×109/L；血沉大于101mm/h；血沉和C反应蛋白增加大于30天；血沉和C反应蛋白反复增加；心电图异常 表现为Ⅱ Ⅲ aVF导联和(或)心前区导联异常Q波；心肌梗死症状体征。冠状动脉狭窄病变多于发病后4～7周开始发生 即紧接于冠状动脉瘤开始发生之后 有狭窄病变者 年龄越小侧支循环发生越早。狭窄表现为阻塞性 节段性狭窄及局限性狭窄 主要发生部位为右冠状动脉 其次为左冠状动脉左前降支 左回旋支。冠状动脉直径小于5mm者 多无狭窄病变；直径大于9mm者均伴有狭窄病变；直径在5～9mm 动脉瘤长度大于15mm(左冠状动脉)或30mm(右冠状动脉)者 多伴发狭窄病变。局限性狭窄多在发病1年后出现。并发冠状动脉狭窄者多导致缺血性心脏病。川崎病并发心肌梗死者占1％～2％ 多于病程1年内(尤其病程1～11个月内)发生。

　　一 心血管并发症

　　心血管系统受累可引起心血管并发症而导致死亡 故显得尤为重要。许多患儿由于冠状动脉血栓而突然死亡 多见于起病后2～12周内。日本在20世纪70年代较早的报道说有1％～2％的病死率 但这一数据在90年代下降至0.08％ 这主要归功于及时的诊断和适当的治疗。

　　1 冠状动脉瘤

　　是川崎病中最严重的并发症。有近20％～25％的患儿有冠状动脉畸形 包括弥漫性扩张和动脉瘤。冠脉的扩张最早在平均发病10天时即可被发现 在起病4周后是发现冠脉病变的高峰。动脉瘤呈囊状或纺锤状。Kato及其研究小组对冠状动脉瘤的预后有详细的描述。血管造影发现 55％的冠脉瘤可能持续10～21年。90％的冠脉瘤可持续2年 但是 至今尚不明确冠状动脉瘤可持续的时间。冠状动脉表现为内皮功能紊乱 低顺应性 及血管壁增厚 而以上这些是否会增加早期动脉硬化症的发病率尚不明确。

　　2 冠状动脉狭窄

　　42％的有持续性动脉瘤的患儿可发生冠状动脉狭窄。最严重的类型是发生巨大的动脉瘤(直径≥8mm)。巨大的动脉瘤是不会自行消退 且可发展成血栓 破裂或最终导致狭窄。在Kato等的长期调查中还发现 在594名患儿中有26名有巨大动脉瘤(4.4％)。在这26名中 12名(46％)有冠脉狭窄或完全阻塞 其中8名有心肌梗死。儿童心梗的表现不典型 可表现为恶心 呕吐 苍白 出汗 哭吵 年长儿常诉胸痛或腹痛。

　　3 冠心病

　　某些临床表现发热6天以上 反复发热之间间隔48h以上 除了有Ⅰ°心传导阻滞以外的其他心律失常 小于1岁发病 心脏扩大 血小板计数 血清白蛋白及血细胞计数低。

　　4 其他

　　除了冠状动脉受累外 还有其他心血管并发症。约有50％的患儿有心肌炎 常表现为心动过速并有心电图的改变。约有25％的病人有渗出性心包炎。约1％的患儿有瓣膜功能不全 二尖瓣反流。有2％没有治疗的病人发生全身性动脉瘤 通常这些患者亦有冠脉瘤。最常受累的动脉有腋动脉 髂动脉 肾动脉和肠系膜动脉。而广泛动脉受累导致血管收缩引起四肢末梢坏疽较罕见。使用前列腺素E及系统的阿司匹林治疗并用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击治疗可获得意想不到的疗效。关于川崎病后有否脂类代谢的异常尚无定论。尽管在急性期有短暂的脂类代谢的异常 但起病后是否有长期的异常需要进一步的研究来证明。

　　二 消化系统损害

　　约占25％ 轻者仅轻微消化道反应 部分患儿可出现胆囊水肿 极少数严重者可出现麻痹性肠梗阻或肠道出血。临床可见呕吐 可伴胆汁 一般持续1～3天；腹泻 病后2～3天出现 为水样 蛋花汤样或胆汁样大便 持续3～7天 镜检和培养正常；腹痛 腹胀及黄疸 电解质紊乱和酸碱失调等。胃肠道症状能自行缓解或随病情好转而好转。肝脏肿大时可见右上腹胀满。

　　1 分期

　　川崎病是一种三相性的疾病 急性期通常持续1～2周 主要特征是发热 结膜充血 口咽部的改变 四肢末梢红肿 皮疹 淋巴结炎 无菌性脑膜炎 腹泻和肝功能受损 心肌炎常见于急性期 尽管冠状动脉炎也发生于此时 但心脏超声检查却无法检测出有否动脉瘤的存在 当发热 皮疹及淋巴结炎好转后进入亚急性期 此时约距离发热起始1～2周 出现手足脱皮及血小板增多 此外 此期冠状动脉瘤开始形成 猝死的危险最大 亚急性期持续至发热后4周 在起病后6～8周 当所有临床症状消失 血沉恢复正常后进入恢复期。

　　2 主要症状

　　持续高热是急性期的特点 典型的发热通常起病急 热度高达39℃以上 呈弛张热 如没有及时治疗 高热可持续1～2周 有时可达3～4周 另一方面 如果及时静脉使用免疫球蛋白和大剂量的阿司匹林 发热常在1～2天内缓解。

　　3 伴随症状

　　所有川崎病的相关症状都提示有多脏器受累 所有患儿都表现为烦躁不安 约有25％的患儿脑脊液中有单核细胞增多 蛋白质含量正常或轻度升高 糖含量正常 1/4～1/3的患儿有胃肠道的表现 在急性期 小关节可有关节炎的表现 而大关节受累多在起病后第2和第3周 那些有大关节渗出性病变的患儿可通过关节穿刺术来治疗 除了心血管的并发症外 其余受累脏器的病变均为自限性。

　　4 非典型的川崎病

　　那些有发热及其他表现(少于4项)的患儿被称为不典型川崎病 同样有并发冠状动脉瘤的危险 不典型川崎病多发生于小婴儿 且这些症状不易被发现 因此 川崎病也是婴儿持续发热的鉴别诊断之一 在以上病例中 川崎病多是由于心脏超声检查发现冠状动脉瘤后才进行诊断。

　　5 较大年龄儿童的川崎病

　　如上文所述 川崎病极少发生于大于8岁的儿童 其所有的临床特征在这个年龄阶段的儿童都表现得不够明显 在有限的报道中 这些患儿从发病到诊断所需的时间较长 因此常常耽误治疗 另外 一些伴发症状如呕吐 腹泻 体重下降 咽喉疼痛 头痛 假性脑膜炎比较多见 更重要的是 年长儿更易发生冠状动脉畸形 在年长的患儿中 起病年龄的大小及治疗的及时与否是决定其心血管并发症预后的重要因素。

　　本病和发病机制尚未完全明确 但已证明本病发生与病毒感染有关 应积极预防各种病毒感染性疾病 尤其是做好疫苗的接种等措施。除隔离传染源 切断传染途径外 免疫预防是重要而有效的措施 有人工自动免疫如接种减毒活病毒疫苗（脊髓灰质炎疫苗 牛痘疫苗和麻疹疫苗等）及灭活病毒疫苗（流感疫苗 狂犬病疫苗等）。尤其是减毒活病毒疫苗的应用 常能获得持久 有效的预防效果。其次是人工被动免疫 注射病人恢复期血清及免疫球蛋白 可短期预防 如麻疹病人恢复期血清和丙种球蛋白预防麻疹 乙型肝炎高价免疫球蛋白预防乙型肝炎等。近年来已研究应用多肽疫苗及基因工程疫苗 有高效 安全 可以大量制备等优点 但尚须进一步研究及完善。

　　1 胸部X片检查

　　一般无临床意义 有肺纹理增多 少数患儿有片状阴影或胸膜反应 心影常轻度扩大 在有巨大动脉瘤的患儿 胸部X片检查只能在晚期提示动脉瘤的钙化影。

　　2 心电图

　　没有特征性的改变 仅见PR间期和QT间期的延长 QRS波低电压 没有ST-T段的改变 ST段的升高 T波的倒置和病理性Q波的出现可以诊断为急性心肌梗死。

　　3 超声心动图

　　二维超声心动图已广泛应用于评估心室功能 血液反流程度 心包渗出及冠脉解剖 它能较好地通过心脏超声波基线的描记在急性期指出冠状动脉可能扩张的程度 在亚急性期需重复心脏超声波检查 因为此期是冠状动脉瘤的好发时期 最易引起突然死亡 在康复期 再次复查心脏超声波可评估早期发现的畸形的进展情况 至今尚未有可以认可的冠状动脉内径的范围 日本川崎病研究委员会的经验如下；在小于5岁的儿童 其冠状动脉内径>3mm即可认为扩张 补充的标准是：若一段血管的内径较临近的血管大1.5倍 扩张即可诊断 除了直径外 冠状动脉的结构也很重要 受损的冠状动脉的血管腔不规则 壁厚 甚可因血栓堵塞管腔。

　　4 冠状动脉造影

　　对于有心肌缺血及多个冠状动脉血管瘤的患者进行动脉造影是必要的 但必须在急性期和亚急性期完全恢复后才可进行 对于心脏超声不能明确的冠状动脉狭窄及冠脉末梢的损伤 选择性动脉造影均可清晰的显现 最近 在少数患川崎病的青少年及青年进行的磁共振冠脉造影被证实可确诊冠脉瘤 但是 这种检查技术也有局限性。

　　5 其他检查

　　电子束(超高速)CT(EBCT)能显示冠状动脉主要分支 剪影后可单独显示冠状动脉投影图像 以明确冠状动脉瘤的类型和部位 电子束CT可显示川崎病并发冠状动脉狭窄 钙化 钙化可表现为小钙化斑点(A型) 弓型钙化(B型)或局部狭窄钙化(C型) 正常小儿血管内超声显示冠状动脉为对称性圆形内腔；血管壁平滑 不能显示内膜 中层和外膜三层结构(成人可显示三层结构) 如果显示血管壁有三层结构 提示内膜肥厚 放射性核素心肌显像可显示心肌灌注情况 明确冠状动脉灌注情况。

　　一 发热期

　　1 白茅根马蹄水

　　食材：白茅根20克(鲜茅根50克) 马蹄250克。

　　做法：白茅根洗净 马蹄去皮拍裂。上两味同放入锅内 加清水慢火煲1小时 约煎成1碗半 分次代茶饮。

　　2 绿豆苡仁粥

　　食材：绿豆50克 生苡仁25克 大米50克。

　　做法：上三味洗净 同放入锅内 加适量清水煲粥 粥成后以糖或盐调味 便可食用。

　　3 红萝卜马蹄水

　　食材：红萝卜200克 马蹄250克

　　做法：红萝卜洗净切片 马蹄去皮拍裂。

　　上两味同放入锅中 加清水4碗后慢火煎1小时 约煎成2碗 分次代茶饮。

　　4 桑菊茶

　　食材：冬桑叶12克 杭菊花9克 夏枯草12克 罗汉果1/3个。

　　做法：上料同放入锅内 加清水3碗 浸10分钟 煎20分钟 约煎成大半碗 分1-2次服。

　　二 恢复期

　　1 生地麦冬瘦肉汤

　　食材：生地15克 麦冬10克 旱莲草10克 女贞子10克 瘦肉50克 蜜枣1枚。

　　做法：上料同放入锅内 加清水4碗 慢火煎成1碗半 分两次饮用。

　　2 黑木耳丹参瘦肉汤

　　食材：黑木耳10克 丹参6克 大枣3枚 猪瘦肉100克。

　　做法：黑木耳浸泡洗净 大枣去核。上料同放入锅内 加适量清水 武火煮沸转文火煲1小时 约煎成1碗半 便可食用。

　　3 猫爪草风栗壳瘦肉汤

　　食材：猫爪草12克 风栗壳12克 夏枯草12克 猪瘦肉50克 蜜枣2枚。

　　做法：猫爪草 风栗壳洗净。上料同放入锅内 加清水4碗慢火煎成1碗 分两次饮用。

　　4 山楂淮山兔肉汤

　　食材：山楂20克 淮山20克 兔肉300克 大枣3枚。

　　做法：兔肉飞水去血腥味 大枣去核。上料同放入锅内 加适量清水 武火煮沸转文火煲1-2小时 约煎成1碗半 以少许食盐调味便可食用。

　　三 患者饮食宜忌

　　因为发病初期有长时间的反复高热退热 体内维生素流失严重 负氮平衡比较明显。

　　1 饮食上应给予富有营养 清淡和易消化的食物 补充高蛋白(有肾脏损害者请具体咨询医生) 比如禽类鱼类。

　　2 补充维生素复合片 也可平衡饮食 多吃瓜果蔬菜即可(有脾胃虚者请适量)。

　　3 饮食作息规律 强调休息 一定要按时复查

　　4 避免过热和辛辣等刺激性食物。

　　一 治疗

　　1 急性期治疗

　　急性期的管理目的在于帮助炎症的减轻和防止冠状动脉血栓的形成。口服阿司匹林及大剂量的静脉应用免疫球蛋白是治疗的基础。如有因血栓所致的心肌梗死 溶栓治疗是必要的。

　　（1）阿司匹林：阿司匹林有消炎及抑制血栓形成的作用。但是 至今尚未有令人信服的资料提示单独使用阿司匹林可减少冠状动脉畸形的作用。在急性期 阿司匹林的用量是口服80～100mg/(kg·d) 4次/d。在日本 用量稍低 30～50mg/(kg·d)。川崎病急性期的患儿对阿司匹林吸收下降 清除增加 所以即使使用大剂量的阿司匹林也不能达到治疗剂量的浓度。但如存在呕吐 呼吸深快 嗜睡和肝损时 就需要监测血药浓度。当热度消退或起病14天后 阿司匹林剂量为3～5mg/(kg·d) 1次/d 能减少血栓的形成。如果在起病后6～8周没有发现冠状动脉瘤 血小板计数及血沉正常 阿司匹林可停药。另一方面 如有持续存在的冠状动脉瘤 阿司匹林治疗必须坚持。

　　（2）大剂量的人血丙种球蛋白：随机试验证明静脉使用大剂量的人血丙种球蛋白(>1g) 同时使用阿司匹林治疗 对减少冠状动脉畸形是有效及安全的。应在起病后10天内使用。在对7例随机试验的回顾性研究中 发现使用静脉人血丙种球蛋白和冠状动脉的损伤呈相反关联。在起病后使用了人血丙种球蛋白(

　　2 急性期后的治疗

　　在起病后6～8周应复查血小板 血沉及心脏超声波。如实验室检查均正常 且没有冠状动脉损伤 阿司匹林可停药。在有持续性冠状动脉狭窄或冠脉瘤形成的患者 阿司匹林应继续使用。在应用人血丙种球蛋白治疗后 至少6个月不能接受疫苗的接种 因为特殊的抗体可干扰疫苗的免疫应答。

　　3 长期治疗

　　川崎病的长期治疗取决于患者冠状动脉的受累程度 根据其有否心肌缺血来划分。这种划分有利于对患者进行有效的个人化的管理 如长期药物治疗 体格检查来进行诊断。那些没有冠状动脉受累的患者或仅有急性期暂时性冠状动脉狭窄的患者 不需要长期使用阿司匹林。无运动能力受限亦也不需要创伤性的检查。有冠状动脉持续狭窄或动脉瘤形成的患者 阿司匹林必须长期使用。若患者感染水痘或流行性感冒 阿司匹林必须暂时停用以防止出现Reye综合征。在此期间双嘧达莫(潘生丁)可替代应用 并可使用流感疫苗。当动脉瘤消退后是否继续应用阿司匹林还有争议。但是 资料表明在某些可逆的冠状动脉动脉瘤消退后 仍持续有血管结构和功能的障碍。由此在某些已消退的动脉瘤患者仍不明确是否需要继续使用阿司匹林。那些有小至中型冠状动脉瘤的患者必须每年复查心脏超声波。适当的锻炼是被允许的 但对抗性的竞技及耐力训练是不提倡的。心肌灌注压的测定对与年长儿锻炼程度的指导是有帮助的。最近 心脏超声波Dobutamine压力试验对川崎病患者动脉狭窄程度的估计已证明是有效的。如压力试验提示有冠脉狭窄 就需要进行血管造影。当然许多儿科的心脏病专家都建议对所有有冠状动脉瘤的患者都进行血管造影。对于有多个小至中等大小动脉瘤或有巨大动脉瘤的患者大量的运动是禁止的。在有缺血情况下进行的压力灌注试验及心肌灌注扫描都提示娱乐性的体育活动还是可以参加的。除了阿司匹林 华法林治疗也是方法之一。在有缺血及已进行血管造影的患者已越来越多的使用此药。选择性的血管造影可以帮助明确狭窄损伤的程度及指导治疗。治疗的手段包括搭桥治疗 球囊扩张及其他一些恢复冠脉血流的方法。动脉搭桥较静脉搭桥有明显的优势。在少数有严重心功能不良及不适合进行冠状动脉成形术的患者 可考虑进行心脏移植。

　　二 预后

　　本病呈自限性 病程一般6～8周 但有心血管症状时可持续数月到数年 本病再发率为1％～3％。冠状动脉损害是引起猝死的主要原因 1984年日本学者曾分析104例川崎病死亡资料 50％死于病程两个月内 20％死于发病1年后 其死亡原因心肌梗死占60％ 心力衰竭占18％ 冠状动脉瘤破裂占5％。近年来由于早期大剂量丙种球蛋白的应用 病死率已从20世纪70年代的2％～3％下降到0.2％～0.5％。影响川崎病患儿预后的因素有：

　　1 年龄

　　小于2岁者冠状动脉瘤多数可消失 但大于3岁者多数难以消失；

　　2 冠状动脉瘤形态和分级

　　梭形易消失 囊状难以消失；大于8mm者易发生心肌梗死和破裂；

　　3 冠状动脉受累部位

　　左冠状动脉主干或多条冠状动脉梗死者易死亡。发病后4周冠状动脉正常者 一般不必随访；但对于存在冠状动脉病变者需定期随访 直到冠状动脉病变消失。川崎病的预后调查 尚未进行20～30年的调查。如果患者在病程中的任何时期在心脏超声波下都无冠状动脉改变 那在今后其冠状动脉疾病的发生率不会较正常人群高 尽管以上结论尚需进行纵向比较。相反的 有冠状动脉瘤后遗症的患者在较年轻时即是心肌缺血性疾病的易患者。毫无疑问 其余的长期调查仍需就此问题进行进一步的阐述。